lunes, 3 de diciembre de 2007

Sedación terminal y principio del doble efecto.

Caso clínico
Paciente de 18 años, portador de leucemia linfoide aguda (LLA). Tratado con quimioterapia de primera línea, con respuesta parcial, por lo que se inicia tratamiento con drogas de segunda línea con respuesta completa. Estando en fase de consolidación, presenta cuadro de cefalea intensa, asociado a náuseas y vómitos. Estudio posterior demuestra recaída en SNC.
Se maneja con quimioterapia de tercera línea y corticoides para la hipertensión endocraneana con respuesta no significativa y con importante toxicidad inducida por las drogas citotóxicas. No habiendo más medidas de tratamiento curativo, se decide iniciar manejo paliativo.
Por presentar dolor refractario a manejo médico habitual se plantea utilizar opioides por bomba de infusión continua según requerimientos del paciente. Se prevé que las dosis utilizadas podrían tener importantes efectos secundarios: el paciente probablemente permanecerá en sopor profundo, con alteración del patrón respiratorio que requerirá suplementos de oxígeno y KNTR para el manejo de secreciones de vía aérea, sin descartarse el uso de sonda Foley para diuresis y/o SNG para alimentación.Se plantea a la familia la alternativa de manejo propuesta, así como los riesgos y consecuencias, quienes finalmente a aceptan la implementación de las medidas analgésicas.
b) Análisis ético
1. Definición del dilema ético
Si bien el caso nos plantea una serie de dilemas éticos (proporcionalidad de medidas de alimentación en un paciente terminal; competencia de la familia para tomar decisiones; elección del lugar de permanencia del enfermo) la pregunta que analizaremos se refiere más bien a las consecuencias de las medidas de analgesia: ¿es correcto privar a alguien de su conciencia solo para aliviar un síntoma?, ¿es éticamente lícito someter a una persona a medidas paliativas que impliquen riesgos importantes, incluso el de acortar la sobrevida?
2. Referencia a principios éticos involucrados
De los cuatro principios tradicionales de la Bioética (Beneficencia, No maleficencia, Autonomía y Justicia), en este caso se ven fundamentalmente involucrados los tres primeros. Es bastante claro que medidas como la analgesia están destinadas a hacerle un bien al paciente: quitarle el dolor, y de no tener otras consecuencias no merecería mayor análisis. Sin embargo, en este caso el principio de la beneficencia entra en conflicto con los otros dos.
Por un lado tenemos efectos no deseados deletéreos (tendencia a hipo ventilar, mal manejo de secreciones, necesidad de sonda Foley para manejo de orina, permanencia en hospital) que podrían llevar a mayores complicaciones (infecciones respiratorias o urinarias) y eventualmente podrían adelantar el fallecimiento del paciente, con lo que no se respetaría el principio de no maleficencia; por otra parte, el nivel de sedación alcanzado con los analgésicos le significa verse privado de la conciencia, y esto implica la inhabilidad para ejercer la autonomía.
Debemos considerar que la conciencia es uno de los principales bienes con que cuenta el hombre, por lo que privar a alguien de ella, sin causa muy justificada, es extremadamente grave.
3. Información clínica éticamente relevante
Tenemos absoluta certeza tanto del diagnóstico como de la resistencia de la enfermedad a las medidas terapéuticas disponibles.
En este momento, no quedan más alternativas de manejo con intención curativa (sin respuesta a tercera línea de quimioterapia, con toxicidad importante), y por lo tanto, de efectuarse algún tratamiento, debiera ser con intención paliativa.
El dolor de este paciente se debe a la infiltración de las meninges por células tumorales y al edema causado por esta infiltración. El manejo de este síntoma pasa por la disminución del número de células malignas (que en este caso no es posible, por no responder a quimioterapia y haber sido irradiado previamente en la misma zona afectada como parte del protocolo de tratamiento de LLA), y por la disminución del edema con corticoides (respuesta parcial).
Debido a la pobre respuesta en la paliación de los síntomas a las medidas habituales, es necesario utilizar analgésicos.
Dentro de este grupo, las drogas de menor potencia (AINES, paracetamol y opioides débiles) no parecen tener ningún rol debido a la severidad del cuadro en este paciente, al igual que los fármacos destinados a disminuir dolores de tipo neuropático (Gabapentina, Amitriptilina), por no ser este el mecanismo que explica el origen del dolor.
De los analgésicos que tendrían algún rol en este paciente tenemos a los opioides de mayor potencia. Todos comparten los mismos efectos adversos a dosis equipotentes, principalmente retención urinaria, depresión respiratoria y sedación. Es por esto que usualmente se implementan medidas especiales en pacientes con tales niveles de opioides: Sonda Foley (para diuresis), SNG (para alimentación), suplementos de O2 y KNTR (para manejo de secreciones de vía aérea). Estas medidas no están exentas de complicaciones (infecciones urinarias y respiratorias).
4. Alternativas de acción
En base a la información clínica disponible, podemos plantear tres posibles conductas a seguir:
– Definir otros síntomas a paliar, sin utilizar drogas que pudieran afectar su nivel de conciencia. Tendríamos un paciente despierto, pero con cefalea invalidante.
– Dar analgésicos según requerimientos del paciente, aunque eso signifique un compromiso de conciencia importante (sopor profundo).
– Dar analgésicos con un tope según el grado de conciencia máximo tolerado. Probablemente el paciente estaría con un compromiso de conciencia farmacológico de menor intensidad (somnoliento), confuso y con cefalea intensa, sin poder asegurar una adecuada relación con el medio externo.
5. Propuesta de solución ética
Esta situación, muy corriente en medicina paliativa, pone al médico en la posición de elegir entre realizar o no un determinado acto, a sabiendas de que tiene efectos secundarios evidentemente adversos. En relación con esto surge la teoría del doble efecto. Este principio señala algunas condiciones que deben darse para que un acto que tiene dos efectos uno bueno y uno malo sea moralmente lícito. Estas condiciones son:
– que la acción sea en sí misma buena o, al menos, indiferente
– que el efecto malo previsible no sea directamente querido, sino solo tolerado
– que el efecto bueno no sea causado inmediata y necesariamente por el malo
– que el bien buscado sea proporcionado al eventual daño producido.
Es necesario, por lo tanto, distinguir claramente entre el acto en sí, la intencionalidad de mi acción, el efecto deseado y los efectos secundarios. En el caso que estamos analizando, la motivación es proporcionarle al paciente una mejor calidad de vida, entendiendo esto como un bienestar no solo físico, sino también psicológico, social y espiritual. La acción es administrarle al paciente opioides parenterales en dosis suficiente para conseguir mi efecto bueno, esto es, eliminar un síntoma deletéreo. Es importante recalcar que la dosis de analgésico utilizada para producir mi efecto bueno es tan elevada, que produce el efecto malo (privar al paciente de conciencia y eventualmente acortarle la sobrevida), pero mi elección de droga y dosis no busca, y si fuera posible evitaría, tales consecuencias. La relación entre sedación y analgesia no es causa-efecto, sino que ocurren en forma independiente; no sería lo mismo si usáramos otros fármacos que por su efecto depresor de la conciencia impidiesen al paciente percibir el dolor. Probablemente lo más difícil de establecer en este caso es la proporcionalidad entre el bien conseguido y el daño producido; debemos recordar que los cuidados paliativos buscan el bienestar del paciente como un todo (biológico, psicológico, social, espiritual) y debemos tener en consideración los intereses que existan en estas otras esferas para evaluar la proporcionalidad de las consecuencias de nuestras acciones; alguien puede preferir mantener la conciencia a pesar del dolor para participar de determinados eventos familiares, o preferir sentir algún grado de dolor porque tiene para esta persona un sentido religioso del que no quiere verse privado. En el caso que estamos analizando, la relación médico-paciente previamente establecida permitió tener fundados conocimientos respecto de las preferencias del paciente, por lo que, en conjunto con la familia, se tomó la decisión de privilegiar las medidas de analgesia aun a costa de la sedación.
6. Implementación práctica de la solución
Para asegurarnos de proporcionar al paciente el máximo confort posible, no basta con paliar el síntoma principal: de poco sirve tener un paciente sin cefalea, pero muriendo deshidratado. Por lo tanto se implementaron no solo las medidas de analgesia, sino también de alimentación (SNG, bien instalada, revisada con frecuencia, por la que se administran papillas), diuresis (sonda Foley para evitar globo vesical), uso de laxantes (para evitar constipación inducida por opioides), suplementos de O2 y KNTR.Los requerimientos de analgésicos del paciente serán evaluados diariamente, así como el nivel de compromiso de conciencia que presenta y las medidas suplementarias que es necesario implementar, por lo tanto la conducta seguida está sujeta a posibles modificaciones según cambien las circunstancias a las que estén sometidos el paciente, su familia y el equipo de salud.