El problema ético

Veamos ahora, a la luz de lo que ya hemos visto, el dilema que nos preocupa
Clasificación:
Si delimitamos nuestro problema a las interrupciones voluntarias del embarazo en las cuales existe una dificultad ética, dejando de lado a aquellas que solo representan una dificultad de carácter técnico, como son todas las indicaciones habituales de la práctica obstétrica, podemos distinguir los siguientes grupos:
• Interrupciones “libres”: son aquellas en las cuales se busca la muerte del feto o embrión. En este grupo están todas aquellas interrupciones en algunos países legales y en otros ilegales que buscan que no nazca un niño no deseado. Aquí lo considerado y buscado para hacerlo son una serie de motivaciones que van desde razones sociales, emotivas o de conveniencia circunstancial.
En estos casos, evidentemente se juzga en la ponderación de los efectos de la acción, que la vida de este ser humano tiene un valor ontológico inferior al bien buscado como fin de la acción. También en muchos casos la situación vital de quien elige está alterada en grado diverso y puede que sea incapaz de un adecuado funcionamiento de su razón y por lo tanto el acto no sea absolutamente libre.
• Interrupciones “eugenésicas”: son aquellas que se realizan buscando la muerte del feto o del embrión, considerando que tiene o puede tener alguna enfermedad que condicionaría una calidad de vida juzgada como indigna de ser vivida o con una carga de cuidados y responsabilidades juzgada como intolerable para quienes les corresponde ese cuidado. Aquí la deliberación de la razón hace que la voluntad se incline por una acción que busque como bien mayor la muerte que una vida considerada sin valor o cuidados y responsabilidades consideradas como intolerables.
• Interrupciones “éticas”: son aquellas destinadas a provocar la muerte del embrión o feto, en aquellas gestaciones producto de alguna agresión sexual. En estos casos la razón juzga con una operación adecuada o con una perturbación comprensible, que es un bien mayor que la vida de ese ser humano, el librar a la víctima de una responsabilidad impuesta por una agresión.
• Interrupciones terapéuticas para la madre: son aquellas interrupciones en las cuales lo buscado, finalmente, es la salud de la madre.
Aquí las razones de salud materna invocadas son de muy distinta índole: van desde casos en los cuales la vida de la madre está en riesgo, hasta casos en que la razón de salud es tan solo social o psicológica. En este grupo se deben distinguir aquellas en las cuales la muerte del embrión o feto es buscado como medio para lograr esa salud materna y aquellos casos en que la muerte del embrión o feto ocurre como un efecto no deseado.
Perspectiva ética de la primera persona
La consideración del embrión o feto como persona desde el momento de la concepción inmediatamente le otorga el estatuto de paciente para el médico responsable de la atención de la madre. Esta sola consideración descarta como lícita cualquier interrupción de un embarazo intentada para eliminar un feto enfermo o con probabilidades de estarlo.
Nunca se ha considerado una terapia provocar la muerte de un paciente. Incluso la figura de la eutanasia, para los que la aceptan, no es considerada tratamiento, sino que una medida “piadosa” frente a la imposibilidad real o aparente de alguna terapia que beneficie al paciente.
La misma consideración sobre el estatuto personal y por lo tanto de paciente del embrión hace difícil imaginar como lícitas las interrupciones llamadas libres.
La eliminación arbitraria de un ser humano inocente es universalmente considerada como un acto reprobable. Lo mismo puede decirse en el caso de las interrupciones llamadas “éticas”. El embrión en esta situación es una persona inocente.
Puede pensarse y concebirse la muerte de un embrión como lícita fácilmente al negarle al embrión su calidad de persona. Pero es también posible que se consideren como de superior jerarquía algún otro valor como por ejemplo la “honra” de la mujer víctima de una violación, o el derecho que tendría la mujer a decidir sobre la continuación de su embarazo por razones económicas, sociales o de salud mental.
Son en estas consideraciones en las que también se pueden incluir motivos relacionados con la salud de la madre, en caso de enfermedad de ella, donde el médico tratante debe realizar, como parte de su deliberación antes de elegir, un juicio de proporcionalidad frente a los efectos previsibles sobre la madre y el feto.
Sin embargo para una adecuada comprensión de la motivación del médico al actuar, debemos tener presente que la medicina es una actividad y como en toda actividad el agente, en este caso el médico, dirige sus actos por apetencias. La voluntad del clínico se inclina hacia la acción que la razón le muestra como buena, en ese sentido la acción adecuada es la resultante de una voluntad rectamente inclinada.
Debemos también considerar que la razón en su deliberación necesita la orientación del contexto práctico donde se desenvuelve el que decide. Sin saber cuál es el campo de sus responsabilidades nadie puede decidir nada, ya que ninguna persona puede ser responsable de todo lo que sucede en el mundo.
El campo de responsabilidad del obstetra es la salud de sus pacientes, madre e hijo. Para ello debe poco a poco ir desarrollando disposiciones y habilidades que le permitan decidir con prontitud y seguridad la acción adecuada para conseguir lo que le corresponde, la salud de ellos. Se puede agregar entonces que la acción correcta es la acción resultante de una voluntad rectamente inclinada y realizada por el médico obstetra bien provisto de esas disposiciones y habilidades. Por último, para desarrollar esas disposiciones y habilidades operativas, es necesario que el médico conozca objetivamente la realidad que es objeto de su preocupación.
Necesita un acabado conocimiento de lo que es un paciente y de las patologías que lo pueden afligir.
No podemos entonces, concebir un acto electivo del médico basado solamente en una referencia a la norma o a una evaluación de los efectos previsibles de ella. Es posible entenderlo así solo en las etapas iniciales de la formación del carácter o ethos de cada médico, cuando no ha adquirido aun las disposiciones operativas tanto técnicas como morales que le permiten la elección correcta, es decir, cuando la norma no está interiorizada como parte de ese ethos o carácter que constituye el contexto práctico subjetivo del médico y cuando este aun no ha adquirido suficientemente el hábito o virtud, que le permite con prontitud y seguridad que su voluntad adhiera a esa acción que representa el bien para sus pacientes, querido como bien propio. En esa etapa, la referencia a la norma y la cuidadosa evaluación de los efectos se presenta como la única garantía posible de la elección más adecuada aunque todavía imperfecta.
La acción perfecta, recordemos, es aquella resultante de una voluntad rectamente inclinada y ordenada hacia el bien más perfecto, del agente bien provisto de aquellas disposiciones operativas técnicas y morales (ethos o contexto práctico subjetivo), con conocimiento adecuado del contexto objetivo en el que le corresponde desenvolverse.
La intención entonces, sí importa, es aquello en vista de lo cual elegimos. Es necesario entonces, analizar aquellas interrupciones voluntarias de los embarazos, que nos presentan mayor dificultad ética, desde una perspectiva que considere adecuadamente el rol tendencial y apetente del sujeto que elige.
Las interrupciones de embarazos que se nos presentan como de mayor complejidad ética, son las que conllevan consecuencias que, desde la sola perspectiva de la proporcionalidad de los efectos previsibles, pueden parecer justificadas. Para un adecuado análisis ético desde una perspectiva de la primera persona o de una ética de fines es indispensable una apropiada comprensión y distinción entre lo que es provocar una muerte directamente, es decir, buscándola intencionadamente, o aceptarla como efecto indirecto y no intentado.
Tomás de Aquino nos dice: “Nada impide que un acto único tenga dos efectos de los cuales solo uno sea el intentado mientras que el otro, puede estar fuera de la intención. Los actos morales reciben su especie de lo que es intentado y no de lo que está fuera de la intención”.
Lo que primariamente se nos presenta a nuestra conciencia al decidir (o ya incorporado como hábito) y lo que consideramos para juzgar como bueno y adecuado es nuestro apetecer. ¿Es lo que queremos el resultado de un apetito rectamente inclinado? Si la respuesta es afirmativa, actuamos. Es por ello que al evaluar nuestras acciones evaluamos primariamente nuestra intención al actuar. Es posible sin embargo que existan otros efectos de nuestra acción, incluso previsibles, que no son queridos por nosotros, pero que podemos a veces aceptarlos.
Una muerte directa es entonces aquella que está en la intención, es aquella intentada, buscada, querida, apetecida como fin o como medio para otro fin. Es aquella que en el caso de un inocente se nos presenta a la razón como absolutamente ilícita. Ningún fin puede presentarse a nuestra inteligencia como de mayor valor que la vida de un ser humano inocente, ninguna vida humana inocente puede ser utilizada para otro fin.
Más irracional aun se nos presenta el buscar la muerte de un inocente como propósito final.
Una muerte indirecta al contrario, es aquella que no está en nuestra intención, es aquella provocada por nuestra acción u omisión, pero como un segundo efecto de ella, que no queremos, que no apetecemos ni buscamos ni como fin ni como medio, solamente la toleramos o aceptamos ya que es un efecto que puede estar vinculado a nuestra acción u omisión.
Veamos ahora, desde esta mirada aquella, interrupciones voluntarias de embarazos por razones de salud de la madre.
Son estas las que representan el mayor interés para nosotros y actualmente para nuestra sociedad. Debido a que lo buscado en ellas es la salud de la madre, pudieran ser consideradas como abortos del tipo llamado terapéutico. Es muy importante aquí distinguir y precisar las múltiples situaciones posibles y referirlas a la verdadera intención de la acción elegida. Sin duda, la finalidad última en estos casos es la salud de la madre, sin embargo veremos que en algunos casos estas interrupciones de embarazos provocan directamente la muerte del embrión o feto y, en otros, la muerte de este corresponde a un efecto no deseado de la acción y, por lo tanto, a una muerte indirecta.
Muerte directa y muerte indirecta
Las interrupciones de un embarazo por razones de salud materna pueden tener distintas consideraciones éticas dependiendo fundamentalmente de la intención del médico que elige ese curso de acción.
Las distintas circunstancias de cada caso concreto dan luces sobre cual es la intencionalidad de esa acción concreta efectuada. Si consideramos interrumpir un embarazo cuando la gestación pudiese agravar una patología de base materna, la muerte del embrión sería directamente causada, ya que la acción busca la muerte de él como medio para la mejoría del pronóstico materno.
Si, en cambio, la decisión de interrumpir un embarazo se toma en el momento que un médico ha hecho todos sus esfuerzos para mantener una gestación, llegando a una razonable convicción que la continuación del embarazo conducirá a la muerte de sus dos pacientes y que la única posibilidad de sobrevida de ambos o por lo menos de uno de ellos es interrumpiéndolo y que además toma todas las providencias del caso para asegurar una proporcionada atención a ambos, si se produce la muerte del feto, sin duda que esta es indirecta. Analizaremos a continuación con mayor profundidad esta hipótesis:
A pesar de que la mayoría de las veces sabemos que el embrión o feto va a morir con la acción efectuada, es evidente que su muerte no está en estos casos en la intención del médico. De hecho:
1. En las patologías en que se vive esta situación, la presencia o vitalidad del embrión no es lo que determina la intervención, recordemos el síndrome hipertensivo severo en gestaciones molares, infecciones ovulares con feto muerto o el trofoblasto activo en los embarazos tubarios.
2. Es evidente que el médico decide la interrupción cuando sabe que también el feto va a morir de continuar la gestación, por lo tanto si existe alguna posibilidad de sobrevida para él, es fuera del útero materno.
El médico toma las providencias para otorgar una proporcionada atención al recién nacido.
La interrupción voluntaria de un embarazo antes de la viabilidad fetal cae dentro de lo que se considera un aborto provocado. Todos los abortos provocados, en razón al objeto mismo del acto, es decir la realización de una acción que tiene por consecuencia la muerte de un ser humano, aparecen constituyendo actos éticamente ilícitos si se les analiza en forma independiente de la intención del ejecutante y de las circunstancias que lo rodean.Existen situaciones clínicas frecuentes que derivan en acciones médicas que, si son analizadas sólo considerando la acción física misma, podrían corresponder a lo que se considera un aborto terapéutico. Por acción física entendemos la maniobra instrumental desprovista de la intencionalidad del agente y del libre albedrío de éste para hacerla. El presente trabajo pretende reflexionar sobre circunstancias y motivaciones del médico tratante bajo las cuales dicha acción no constituiría un aborto provocado, sino que una acción terapéutica lícita.
Trataré de presentar, a la vez, un procedimiento de análisis de cada situación clínica en particular tendiente a determinar su licitud ética.