Implementación práctica de la solución.

De acuerdo con lo anteriormente expuesto, nos parece que la mejor conducta hubiese sido explorar y tratar en el momento del diagnóstico otros factores que explicasen su negativa a recibir tratamiento (depresión en relación con condición VIH (+), falta de información, negación de conductas sexuales, presiones familiares y/o sociales, etc.) antes de aceptar su negativa a la terapia. Si libre de condicionantes, externos o internos, el paciente desea no someterse a tratamiento, debemos respetar su decisión ya que esto le proporciona mayor bien (no físico, sino global).
2. Proporcionalidad terapéutica Caso clínico
Paciente de 60 años, que sufre de deterioro psicoorgánico grave secundario a múltiples infartos cerebrales, actualmente postrado en cama. Vive solo con su señora, quien está encargada de atenderlo. Se encuentra en un muy mal estado nutritivo. Durante los dos últimos años ha requerido múltiples hospitalizaciones por neumonías a repetición, ITUs e infecciones de escaras.Frente a un nuevo cuadro de neumonía con mala respuesta a tratamiento domiciliario se decide hospitalización. En el examen físico de ingreso destacan lesiones cutáneas en manos y pies, sugerentes de sarcoma de Kaposi, por lo que se practican pruebas para detección de VIH, resultando positivos el test y su confirmación. Se obtiene además recuento de CD4 con un valor <100, y carga viral de 80.000 copias/ml. Se discute el posible inicio de terapia antirretroviral.
b) Análisis ético
Definición del dilema éticoDebido a todas las implicancias de un tratamiento antirretroviral (alto costo, efectos adversos importantes) y a un beneficio dudoso (prolongación de vida de un paciente deteriorado, con mala calidad de vida) nos podríamos plantear si es moralmente lícito no comenzar una terapia antirretroviral. Referencia a principios éticos involucrados.
El principio de Beneficencia pide que nuestras acciones de salud causen un bien al paciente visto como un todo. Esto no siempre significa la tarea de curarlo de la enfermedad o prolongar su sobrevida, sino que a veces puede referirse a mejorar la calidad de vida dentro de lo posible.
En este caso particular podría suponerse que la terapia antirretroviral constituye un bien para el paciente por estar demostrada su efectividad en la infección por VIH, pero dada la deteriorada condición basal de este paciente este beneficio no es tan claro.Por otra parte, sabemos que estos fármacos tienen efectos secundarios importantes que podrían ser muy mal tolerados por este paciente en particular dado su condición basal.
Como el principio de No maleficencia establece que nuestras acciones no deben causar algún daño evitable al paciente, agravando su enfermedad o empeorando su calidad de vida, podrían plantearse dudas razonables sobre la indicación del HAART en este caso.Dado que el beneficio es dudoso y los efectos adversos podrían ser importantes, nos vemos en la necesidad de emitir un “Juicio de proporcionalidad terapéutica”.
El principio ético de la proporcionalidad terapéutica sostiene que existe la obligación moral de implementar solo aquellas medidas terapéuticas que guarden una relación de debida proporción entre los medios empleados y el resultado previsible. Aquellas intervenciones en las que esta relación no se cumple se consideran ‘desproporcionadas’ y no son moralmente obligatorias. Los elementos que deben tenerse en cuenta a la hora de juzgar la proporcionalidad de una intervención médica son, entre otros:
– La utilidad o inutilidad de la medida;
– Las alternativas de acción, con sus respectivos riesgos y beneficios;– El pronóstico en sentido amplio, es decir, incluyendo los criterios de sobrevida y calidad de vida con y sin la implementación de la medida;
– Los costos en sentido amplio: cargas físicas, psicológicas, morales, sociales, económicas, etc.
Es importante destacar que el juicio acerca de la proporcionalidad de una determinada intervención médica debe hacerse por referencia al beneficio global de la terapia y no solo en relación con los posibles efectos fisiológicos que ella sea capaz de inducir. En la evaluación de esta utilidad fisiológica los conocimientos técnicos del médico juegan un rol primordial (Medicina Basada en Evidencia); mientras que en la evaluación de los elementos cualitativos de la proporcionalidad cobran importancia elementos valóricos del paciente y sus familiares, que deben ser ponderados en conjunto con el médico.En este contexto, la voluntad del paciente cobra especial relevancia (principio de Autonomía). Sin embargo, en este caso la competencia del paciente está limitada por su daño cognitivo previo. Por lo tanto, debemos recurrir a otras personas para tomar decisiones (consentimiento subrogado).
3. Información clínica éticamente relevante:Es necesario hacer referencia a algunos datos técnicos para basar las decisiones:
– Criterios de enfermedad que determinen la indicación de inicio de terapia HAART. En este caso el paciente está en etapa SIDA, por lo que el tratamiento debiese ser la terapia antirretroviral.
– Pronóstico del paciente con y sin terapia: sin terapia el paciente sufrirá un mayor deterioro de su sistema inmune, con mayor gravedad de las infecciones oportunistas, y un desenlace fatal en el corto plazo. De iniciar la terapia es posible aumentar la sobrevida, pero sin mejorar en forma significativa la calidad de vida.
– Alternativas de terapia, tanto para el SIDA como para sus problemas asociados (neumonía, sarcoma, etc.) y sus resultados potenciales: debido a lo avanzado de la inmunosupresión no es planteable otro esquema de tratamiento, sin embargo se pueden intentar terapias para las enfermedades asociadas, sin poder asegurar una respuesta satisfactoria.
– Alternativas de nutrición: alimentación vía oral (riesgo de aspiración significativo), alimentación por sonda nasogástrica, por sonda nasoenteral, ostomías, alimentación parenteral.
4. Alternativas de acción En este caso tenemos tres posibles alternativas:
-Tratar al paciente, asumiendo los riesgos de la terapia. Es probable que al mejorar su respuesta inmune, el paciente mejore su estado basal y experimente algún grado de mejoría de sus comorbilidades (infecciones oportunistas y sarcoma de Kaposi), implementando paralelamente las medidas necesarias para mejorar su estado nutritivo (nutrición parenteral, ostomias).
Sin embargo, también podría ocurrir que, al mejorar el sistema inmune, se expresen patologías antes enmascaradas.
-Optar por esta alternativa supondrá prolongar la sobrevida de un paciente con deterioro psico-orgánico severo, lo que trae consigo cuidados básicos de enfermería y nutrición, con los costos económicos y personales asociados.
-No tratar de SIDA, pero ofrecer el apoyo básico de hidratación, confort y nutrición, y tratar las comorbilidades (antibióticos apropiados para la neumonía, curación óptima de escaras).
-Optar por este curso de acción supone plantearse el grado de agresividad al que deberíamos llegar en la implementación de intervenciones ante eventuales complicaciones futuras (decisión de limitar terapia en relación con ventilación mecánica, reanimación en caso de un paro, etc.).
– No tratar al paciente, limitando también la atención a problemas intercurrentes.
5. Propuesta de solución ética
Dado que las múltiples patologías previas de este paciente determinan un mal pronóstico tanto en sobrevida como en calidad de vida, el juicio de proporcionalidad terapéutica sugiere que la utilidad del HAART es limitada. Debemos tener en cuenta que para iniciar terapia HAART en este caso, que presenta un estado nutricional precario secundario a múltiples patologías, habría que implementar previamente apoyo nutricional intensivo si queremos lograr el efecto deseado con una tolerancia aceptable. Evaluando los beneficios esperables y las implicancias de este curso de acción, en conjunto con los familiares se estimó que la terapia antirretroviral resultaba desproporcionada. Esta decisión no se refiere al tratamiento de posibles complicaciones posteriores, cuya proporcionalidad deberá ser evaluad oportunamente, en el contexto de cada situación individual.Es necesario distinguir entre la limitación de tratamiento por falta de proporcionalidad de la llamada “eutanasia pasiva” o “por omisión”, ya que en esta última se limitan intervenciones que resultarían proporcionadas con el fin de acortar la sobrevida del paciente. Por tanto, en el caso analizado, limitar la terapia HAART no constituye ninguna forma de eutanasia, porque se estima que la sobrevida está determinada primariamente por su deteriorada condición general.
6. Implementación práctica de la solución
En conjunto con los familiares se decide no iniciar terapia HAART, iniciándose el tratamiento de la neumonía e implementando todas las medidas básicas de confort junto con alimentación por sonda nasogástrica. Durante su evolución, el paciente presenta insuficiencia respiratoria. Dado que su conexión a ventilación mecánica resulta desproporcionada, se realiza un apoyo sintomático con oxigenoterapia y morfina.