Decisión médica

En segundo lugar, es necesario reflexionar sobre la dinámica de la decisión o acto electivo del hombre y en el tema particular que nos preocupa, del médico que se enfrenta a estos casos.
a) Proporcionalidad de los efectos para sus pacientes:
Cuando un médico decide una acción o decide no efectuarla debe considerar los efectos previsibles que dicha intervención provocará en su paciente. El conocimiento de esos efectos forma parte del bagaje de destrezas y saberes que el médico posee como hábito o que adquiere al estudiar cada caso.
El análisis de los efectos previsibles de una intervención médica es uno de los elementos que éste considera al elegir u omitir una acción. Es tan importante el juicio sobre los efectos que producirá una determinada acción que para algunos (consecuencialitas) constituiría el único elemento que una persona, en este caso el médico, debe considerar al elegir. Toda acción tiene no solo dos sino que diversos efectos, algunos previsibles y otros no. Evidentemente son solamente los primeros los que participan en el acto de elección y son también ellos los considerados en el momento de justificar dicha acción. El médico al elegir, solo considera como conductas a seguir aquellas que en consideración al beneficio de su paciente, representan un balance positivo entre los diversos efectos previsibles y no es motivado a la acción cuando su intervención es juzgada con un balance negativo. En la mayoría de las decisiones de la práctica clínica esto no representa para el médico un problema, debido a que lo realiza a modo de hábito y también debido a que el balance es francamente positivo o negativo. Por ejemplo, el daño tisular y riesgo quirúrgico de una laparotomía (efecto adverso) es evidentemente mínimo respecto al beneficio para el paciente con un abdomen agudo. No así la decisión de la misma laparotomía en un paciente Terminal.
Esta consideración sobre el balance de los efectos previsibles de un curso de acción médica es lo que se conoce como juicio de proporcionalidad, y se puede expresar de esta otra manera: el médico en consideración al bien de su paciente solo es motivado a elegir u omitir una acción cuando el balance de los diversos efectos previsibles representa un beneficio para su paciente. Cuando este beneficio no se le presenta como evidente, duda. Cuando el balance es negativo, descarta inmediatamente ese curso de acción. En el plano de la motivación a la acción entonces, el médico solo puede elegir cuando una acción se le presenta como proporcionada y no podrá jamás elegir una acción desproporcionada ya que esta última no motiva a la acción médica. La desproporción no motiva a la elección. En la paciente embarazada, el médico tiene dos pacientes. La evaluación de los efectos tiene que incluir aquellos efectos previsibles sobre la madre y también sobre el feto. La acción elegida deberá ser aquella que represente el mejor balance para sus dos pacientes.
El obstetra no solo debe juzgar sobre la adecuada proporcionalidad en la madre, sino que también sobre el feto e incluso a veces sobre dos o más de ellos. Existen entonces algunas situaciones clínicas donde el obstetra debe decidir sobre alguna acción en la cual los efectos esperados son claramente proporcionados para uno de sus pacientes, por ej. la madre pero son de incierta proporcionalidad para el otro, por ejemplo el feto. ¿Cuál es la decisión que motivará a su voluntad? ¿Cuál es la decisión que debe considerarse correcta?
b) La intención en la acción
Estos dos elementos ya vistos, el análisis de la licitud o ilicitud de una acción médica considerando por un lado una jerarquización de principios o valores y, por otro, una ponderación de los efectos previsibles, tienen la ventaja indudable de permitir una mejor evaluación por todos los observadores. Es así posible discutir cuáles son los valores más importantes, y también permite cuantificar y tabular los efectos provocados en las diferentes situaciones clínicas. Combina, en cierto modo, las ventajas de las llamadas éticas modernas: consecuencialísimo o ética teleológica, que utiliza como criterio exclusivo de moralidad las consecuencias de la acción en el sentido de lograr la mayor felicidad para todos, y la ética deontológico que considera lo bueno o lo malo por normas que se le presentan a la razón independientemente de sus consecuencias.
Sin lugar a dudas, la consideración de principios o valores y la ponderación de consecuencias o efectos de las acciones son parte importante de la deliberación que se realiza antes de la elección de una conducta. Sin embargo, de esta manera no se considera suficientemente al sujeto que realiza la elección, por lo tanto no logra dar cuenta de todo el proceso electivo, la deliberación solo es parte de él. Esta consideración y ponderación no dice nada sobre la intención del agente que decide o elige. Es decir aquí el juicio se elabora desde el punto de vista del observador externo y del juez de las acciones realizadas por otros. Es la ética de la tercera persona.
Pero evaluar la licitud o ilicitud de una acción sin la consideración de la intención de quien la realiza no solo impide la justificación de las acciones, sino que deja sin la posibilidad de entender el por qué el hombre realiza actos. En efecto, el acto imperado por la voluntad se entiende y genera desde el fin. Es el fin, lo anhelado, lo carecido, lo deliberado y entendido como bueno para mí, lo que motiva a mi voluntad y por lo tanto lo que intento y eligió.
No se puede entender como el hombre elige sin captar además otros dos hechos:
1. Al elegir una acción, se elige una acción concreta y que se presenta como sensata, que difícilmente consiste en el último fin buscado.
Generalmente, es un bien o fin que sirve como medio para ese fin último anhelado. La acción está dirigida, entonces, a conseguir un bien concreto, pero que necesariamente está orientado hacia un bien mayor.
Sin este último bien mayor, por el cual realizamos y hacia el cual nos dirigimos, no podríamos decidir nada. No elegimos, entonces, el bien para nuestros pacientes, sino que: lo opero o no lo opero, lo hospitalizo o no lo hospitalizo, teniendo, eso sí, siempre como horizonte ese otro fin más distante, que es el bien para mi paciente, y ese otro fin más distante aunque es ser yo una buena persona.
2. Por lo anterior no se puede considerar el acto electivo solamente desde el exterior del sujeto que elige, no se puede evaluar moralmente una acción solo por sus efectos, aunque puedan aparecer como correctos, de hecho nosotros mismos no evaluamos nuestras acciones solo por sus resultados. Tenemos la seguridad de que en ocasiones hemos actuado mal, aunque el resultado haya sido adecuado. Esto se explica solo desde el fin más distante que aspiramos, en el fin o bien más valioso que anhelamos y al cual ha adherido nuestra voluntad, aunque por su naturaleza y por la nuestra lo percibamos con dificultad. Es por eso que al elegir nos elegimos, por opinar no nos pasa nada, al elegir nos vamos formando. Es decir, decidimos un acto concreto orientado hacia fines intermedios más alejados en los cuales nosotros hemos decidido que se encuentra la felicidad a la cual todos aspiramos.
La intención del sujeto actuante entonces, no solo es importante, sino que específica el acto en cuanto moral. Un mismo acto físico, con los mismos efectos puede tener calificaciones éticas diametralmente distintas.