Competencia y autonomía

Caso clínico
Paciente de 26 años. En control frecuente en policlínico de ETS por conductas de riesgo. En uno de sus exámenes se diagnostica VIH (+), indicándosele el plan de controles posterior y el eventual inicio de medicamentos antivirales. El paciente se niega a creer el diagnostico y no se realiza los exámenes complementarios (recuento CD4).
Comienza a faltar a los controles y termina por abandonar el seguimiento un año después de efectuado el diagnostico. Cinco años después se informa al personal de salud que efectuaba los controles que el paciente se encuentra hospitalizado en Unidad de Tratamientos Intermedios por neumonía por Pneumocystis, con compromiso nutricional severo y lesiones cutáneas difusas compatibles con sarcoma de Kaposi, sin compromiso neurológico. Recuento CD4<50.
La madre del paciente solicita repetidamente al personal de salud inicio terapia antiviral, aun en contra de la voluntad del enfermo, quien vuelve a reiterar su negativa a recibir drogas antivirales. Una semana después, el paciente cambia de opinión producto de presiones familiares, y comienza el tratamiento indicado.
Las patologías oportunistas evolucionan satisfactoriamente, siendo dado de alta un mes después. Actualmente se encuentra en buenas condiciones de salud, recibiendo triterapia con buena adherencia y en controles regulares con equipo de Infectologia.
Análisis Ético
1.Definición del Dilema Ético:
Este caso, que se vive frecuentemente, no suele llamar la atención y la conducta seguida es la descrita: el paciente acepta los riesgos derivados del rechazo de tratamiento y abandona control. Sin embargo, revisándolo con más detención, plantea una serie de dudas éticas: Aunque condiciones un paciente puede negarse a recibir un determinado tratamiento?, Atiende el equipo de salud alguna responsabilidad además de explicar la enfermedad y ofrecer un tratamiento adecuado?; cuando aparecen las complicaciones y la familia está en contra de la conducta acordada con el paciente adulto ¿pueden atribuirse el derecho a tomar estas decisiones?... en definitiva, ¿quién está capacitado para tomar decisiones?
2. Referencia a principios éticos involucrados
En este caso entran en conflicto fundamentalmente dos de los cuatro grandes principios fundamentales de la bioética: Beneficencia y Autonomía.
En general, las acciones médicas debieran estar orientadas a curar enfermedades, prolongar la sobrevida y/o mejorar la calidad de vida de las personas, lo que se condice con el principio de Beneficencia. Por otro lado, se entiende por Autonomía el derecho que tiene cada individuo de tomar decisiones informadas respecto de las posibles intervenciones médicas; este principio presupone la capacidad de ejercer este derecho, conocida como competencia. Es difícil determinar esta capacidad, ya que se puede caer en apreciaciones personales. Es por esto que se ha intentado establecer criterios objetivos para evaluar la competencia:
– Capacidad de comprender y retener la información ofrecida.
– Capacidad de apreciar la situación y sus consecuencias.
– Capacidad de procesar racionalmente la información.
– Habilidad para comunicar decisiones.
El problema está, como en este caso, cuando las personas ejerciendo su autonomía, rechazan las intervenciones que el personal de salud propone buscando su beneficencia.
3. Información clínica éticamente relevante
En este caso tanto el diagnóstico de VIH como la conducta a seguir no merece dudas técnicas. Es en los criterios que buscan analizar la competencia donde debemos recabar mayores antecedentes.
Este paciente es a primera vista autónomo, cumple con los criterios de competencia: es capaz de comprender la información y de comunicar decisiones (enseñanza media cumplida, trabajo estable como vendedor); clínicamente no impresionaba que padeciera algún trastorno que impidiera apreciar la situación y sus consecuencias o procesar racionalmente la información (realizaba las actividades de la vida diaria en forma normal). Sin embargo, llama la atención la incapacidad para asumir su diagnóstico de VIH (+) en un paciente que se asume con los suficientes factores de riesgo como para estar en control regular en policlínico de ETS (¿negación inicial por “conmoción” relacionada con el diagnóstico?, ¿negación de algún otro fenómeno relacionado, por ejemplo homosexualidad?). Es por esto que hubiese sido útil contar con una evaluación psicológica formal para evaluar grado de competencia.
En el segundo momento de nuestro caso existen factores objetivos que podrían hacernos cuestionable el nivel de autonomía del paciente.
Está en Unidad de Tratamientos Intermedios, con patologías graves, bajo un estrés mental significativo. Por otro lado la hipoxemia a la que se ve sometido por su neumonía podría explicar alteraciones en el procesamiento de la información. Por último, si bien no tiene alteraciones neurológicas descritas, no se cuenta con un examen de la personalidad, que también podría verse afectado en un proceso infeccioso del SNC.
4. Alternativas de Acción
Si bien nuestro caso se desarrolla en dos momentos temporales diferentes (el diagnóstico y la hospitalización, cinco años después), los patrones de conducta son similares: respetar la voluntad del paciente y no hacer la acción de beneficencia correspondiente, o asumir que no es competente y buscar la forma de implementar el tratamiento apropiado.Al momento del diagnóstico se podría aceptar su negativa a recibir tratamiento sin mayores cuestionamientos, o presionarlo de algún modo para que se someta al programa indicado (ya que se trata de un tratamiento ambulatorio que exige de la colaboración del paciente). Cuando se presentaron las complicaciones aparecen más actores (la familia), por lo que existen más alternativas: respetar su voluntad y no seguir proponiendo el tratamiento; acceder a las peticiones de la familia y administrar terapia aún sin el consentimiento del paciente (algo realizable en el medio hospitalario); esperar a que cambie de opinión y acceder en ese momento a dar la terapia.
5. Propuesta de solución ética:
A primera vista existe un enfrentamiento entre el principio de beneficencia (hacer lo que nosotros consideramos correcto: dar la terapia) y el principio de autonomía (dejar que el paciente cumpla su voluntad: no recibir la terapia). Sin embargo, este conflicto es solo aparente.El principio de beneficencia establece la necesidad de hacer un bien al paciente. Como personal de salud, frecuentemente proporcionamos bienestar físico (curar enfermedades, prolongar sobrevida o paliar síntomas), pero no debemos olvidar que el enfermo es ante todo una persona, con una serie de otros intereses que también merecen ser considerados. Por lo tanto, solo procuraremos bienestar a nuestros pacientes en la medida que escuchemos estos deseos, y que nuestras acciones de salud los potencien o por lo menos no los contravengan en forma desproporcionada. Esto no quiere decir que debamos cumplir todo lo que nuestros pacientes nos soliciten, sino que debemos incorporar estos elementos aportados por el paciente y su entorno en la toma de decisiones clínicas.
La competencia necesaria para ejercer el principio de autonomía (derecho que tiene cada individuo de tomar decisiones informadas respecto de las posibles intervenciones sobre sí mismos) requiere de cuatro requisitos ya enunciados. Todos ellos tienen una dimensión cognitiva (conjunto de conocimientos y creencias que permitan entender y analizar la información proporcionada, así como aventurar posibles consecuencias de los actos decididos) y una dimensión afectiva (conjunto de sentimientos y estados anímicos que interfieren subjetivamente en la toma de decisiones).
Debiese ser, por lo tanto, deber del equipo de salud no solo el proporcionar la información necesaria, ajustada al nivel cognitivo del paciente, para que este pueda tomar decisiones, sino también explorar y ayudar en la identificación y manejo de elementos de la dimensión afectiva del enfermo que puedan interferir subjetivamente en el proceso de elegir. Un enfermo asustado que se niega a recibir tratamiento puede requerir mayor información para tomar la mejor decisión; un paciente deprimido puede necesitar tratamiento de su trastorno del ánimo para apreciar las situaciones con mayor objetividad; un paciente homosexual puede necesitar asumir su condición sexual antes de aceptar que es VIH (+).Es en este sentido que se complementan el principio de Autonomía y Beneficencia: las acciones del equipo de salud están orientadas a que el paciente desarrolle su autonomía, liberándose de elementos que coaccionan su capacidad de elegir, para tomar la mejor decisión en búsqueda de su propio bien.