El duelo,como parte final de la vida.

El profesional de enfermería esta en contacto permanente con la muerte, es decir que debe percibir a diario el fallecimiento de personas siendo lo mas relevante el duelo que viven los familiares y cercanos y es en ellos a quien se les debe brindar todo el apoyo, practicando la empatía y compasión para ayudar a este personas en este difícil momento.
Manifestaciones psicológicas del duelo
El duelo es la reacción ante una pérdida que puede ser la muerte de un ser querido, pero también la pérdida de algo físico o simbólico, cuya elaboración no depende del paso del tiempo sino del trabajo que se realice. Claramente cambia el curso normal de la vida de una persona pero es un proceso normal. Ha habido múltiples intentos de describir las manifestaciones psicológicas del duelo o etapas por las que pasa una persona que pierde a un ser querido. En la Tabla 1 se ha hecho corresponder las etapas de diferentes autores con las de Rando: Evitación, Confrontación y Restablecimiento (Rando, 1984). Aunque existe una equivalencia solo parcial entre los autores, hay una progresión de fases que es común y que nos interesa resaltar ya que lleva a la elaboración del duelo.Se atribuye a Freud (1917) el haber delineado el estudio de los procesos psicológicos del duelo durante el siglo XX. Lindemann (1944) refuerza el modelo propuesto por Freud y define etapas del duelo en base a observaciones de personas que perdieron a sus familiares en forma trágica. Bowlby, el autor más importante en el tema, propone su primer modelo sobre las etapas del duelo en 1961, basado principalmente en los influyentes trabajos de Freud y Lidemann. Originalmente plantea la existencia de tres etapas: añoranza y búsqueda de la persona perdida, desorganización y reorganización. Posteriormente (1969, 1980) Bowlby describe la etapa de embotamiento. Esto como consecuencia de los resultados de un trabajo en el que entrevistó a un grupo de 22 mujeres viudas en cinco oportunidades durante el duelo (Parkes, 1964; Bowlby & Parkes, 1970). Las ideas sobre el duelo propuestas en estos trabajos guardan gran similitud con su conocida teoría del apego (1969, 1973, 1980). En esta, Bowlby teorizó que los niños pequeños forman temprano en su vida un lazo con la figura materna, cuya ruptura lleva a la ansiedad de separación. Los mecanismos para afrontar esta separación serían sustancialmente los mismos que son observados cuando un niño mayor o un adulto pierden a una figura amada.
A continuación se describen brevemente los aspectos de cada fase del duelo en los que hay acuerdo entre los diferentes autores, señalando cuando es necesario las diferencias entre ello.
- Fase de evitación
La persona está agobiada por el impacto, se siente embotada, incrédula, desorientada, confundida, incapaz de comprender lo que pasó. Existe un deseo de evadir el terrible hecho de haber perdido al ser amado, una reacción de shock debido a que no es posible asimilar la realidad de la pérdida. También suele producirse una interrupción de los aspectos automáticos y cotidianos de la vida.La mayoría de los autores incluye en la fase de evitación tanto el shock o embotamiento como la negación ante el reconocimiento inicial de lo sucedido. Después del shock se produciría el comienzo de un darse cuenta intelectual. Este hace aparecer la negación, que también es natural y, en este punto, terapéutica, al permitir ir absorbiendo la realidad lentamente, previniendo el verse superado. Parkes y Weiss (1983) agregan que el deudo desarrolla una explicación de la pérdida, identificando alguna causa inevitable de la muerte, lo que le permitiría bajar la vigilancia y ansiedad de enfrentar una nueva pérdida.
-Fase de confrontación
En esta fase se sienten las emociones más intensas, aunque la expresión de estas es variable. Según Bowlby (1980), se caracteriza por una motivación poderosa de recuperar el objeto perdido y por la presencia de rabia.Existe un estado de excitabilidad psicológica aumentada, que se manifiesta como irritabilidad, ansiedad, tensión y que formaría parte de la conducta de búsqueda. El doliente repasa obsesivamente todos los hechos de la vida del ser perdido, las circunstancias de su muerte, qué se pudo y no pudo haber hecho. Según Parker y Weiss (1983) esta es la característica más típica del duelo. Incluso se puede manifestar de manera física, a través de dolores y visiones. Se describe una sensación de sentir la presencia del ser querido y de sueños vívidos.Se fluctúa entre esta búsqueda y el desengaño repetido, la esperanza intermitente, la rabia y la culpa. Pero al mismo tiempo, en forma paralela a este proceso, habría una tristeza profunda, añoranza, congoja y accesos de llanto, como una forma de reconocer que la recuperación es imposible (Bowlby, 1980).Existen dos emociones habitualmente presentes en esta fase y que causan problemas por la respuesta social que gatillan (Rando, 1984). La rabia, emoción que siempre se espera como respuesta a la deprivación de algo deseado y que se considera la emoción más importante de esta etapa (Bowlby, 1980). Se puede dirigir a otras personas o cosas y es común que sea contra el difunto, lo que es complicado por ser mal visto por la sociedad. La otra emoción difícil de acoger por los demás como normal y esperable es la culpa. Puede haber culpa por estar vivo y que el amado no lo esté; por no haberlo protegido de la muerte; por sentir rabia o por sentir alivio, al verse libre de una gran responsabilidad. Incluso el hecho de llorar puede generar culpa, si se percibe como una pérdida del control.Hay numerosos síntomas depresivos que se dan como parte del duelo, sin constituirse necesariamente en una depresión propiamente tal como: aledonia, retraimiento social, apatía, desesperanza, pérdida de concentración y de la capacidad para tomar decisiones, síntomas fisiológicos como problemas de sueño y alimentación, etc.Otra reacción habitual es el sentimiento de mutilación, que nace del concepto de que una parte del doliente ha muerto con el difunto: la parte de su vida que justamente compartían, y que no va a reemplazarse con relaciones nuevas, aunque sean de carácter similar.Se puede sentir pánico o ansiedad generalizada, que se debería a una aprensión por lo desconocido de la situación que se vive. Generalmente se presenta en las mañanas cuando el deudo se despierta y siente que tiene que enfrentar un nuevo día sin la persona querida. También se presenta una sensación de vulnerabilidad causada por la pérdida actual y los recuerdos de separaciones y pérdidas previas. La percepción de estar actuando distinto de lo habitual hace que sea más aterradora y dolorosa esta fase, por lo que es importante asegurar a los deudos que sus sentimientos son legítimos.
- Fase de reestablecimiento
Solo si se tolera la emocionalidad de la etapa previa se puede llegar a aceptar que la pérdida es permanente y a moldear la vida con una nueva forma. Esta redefinición de sí mismo implica renunciar definitivamente a toda esperanza de recuperar a la persona perdida (Bowlby, 1980). Esta fase es una gradual declinación del duelo, marcando el inicio de la reinserción emocional y social al mundo cotidiano. El individuo empieza a examinar su nueva situación y a considerar las posibles maneras de enfrentarla. La pérdida no se olvida, pero se pone en un lugar especial y la energía emocional se reorienta hacia nuevas relaciones (Bowlby, 1980; Worden, 1982).
El trabajo de duelo
El término trabajo de duelo es apropiado, pues el duelo requiere de la utilización de energía tanto física como emocional. Usualmente los deudos no están preparados para trabajar con sus intensas reacciones emocionales por un periodo prolongado y/o no comprenden la necesidad de aceptarlas y expresarlas.
Asimismo, las personas que rodean al deudo tienen dificultades para evaluar adecuadamente los requerimientos que este proceso exige, el que normalmente se percibe como dependiente solo del paso del tiempo.
Esto determina que las personas que rodean al deudo frecuentemente no proporcionen el apoyo social o emocional necesario para que este pueda realizar su trabajo de duelo y luto. De hecho, las expectativas poco realistas de nuestra sociedad y las respuestas inapropiadas a las reacciones normales del doliente suelen hacer de la experiencia de duelo algo mucho más difícil de lo que podría ser. Por ejemplo, si no se les dijera a los dolientes que sean valientes, tendrían menos conflictos con la expresión de sus emociones.El trabajo de duelo incluye no solo a la persona muerta, sino también a todas las ilusiones y fantasías, las expectativas no realizadas que se tenían para esa persona y la relación con ella. Es poco frecuente que esto se identifique como pérdidas simbólicas, que deben ser trabajadas. Hay que buscar no solo lo que se perdió en el presente, sino también en el futuro. No es menos pérdida y también debe ser objeto del trabajo de duelo.
Modelos teóricos y el trabajo de duelo.
Los autores que hemos mencionado trabajan en base a un enfoque teórico común, el psicoanálisis. Como hemos visto, destacan la importancia de procesos y emociones similares durante el duelo. Sin embargo, se puede observar una evolución desde una definición del duelo en términos de mecanismos intrapsíquicos universales a una en la que el duelo es visto como un proceso más activo, en el que se incorporan diferencias individuales y contextuales.
Lindemann, a pesar de que es el que habla originalmente de “trabajo de duelo”, lo define como un proceso psicológico relativamente pasivo y universal. Sucede algo que la persona no desea, la muerte de un ser querido, que produce en los deudos una secuencia de reacciones psicológicas que estos no eligen, pero que serían las que permiten elaborar el duelo. Esta elaboración consiste fundamentalmente en retirar la energía desde el objeto significativo que se ha perdido, para dedicarla a nuevas relaciones. En este autor, como en otros que basan su posición en el psicoanálisis, el desapego, que significa emanciparse del lazo con el fallecido, es el objetivo central del trabajo de duelo.Bowlby se aparta de la tradición estrictamente psicoanalítica y también reconoce la influencia de otras disciplinas y enfoques, como de la psicología cognitiva y la etología. El duelo, para Bowlby, es una respuesta adaptativa, que se basa en el valor del apego en la sobrevivencia. Señala la importancia de condicionantes sociales en el duelo y de la redefinición del sí mismo y de su contexto. La causa para no lograr un duelo normal (“duelo crónico” y “ausencia prolongada de aflicción consciente”) implica que existen lazos con el fallecido. Esto lleva a un impulso de búsqueda, lo que explica la ausencia de pesar y tristeza que se puede dar en ambas variantes del duelo patológico. En ambas el duelo está inconcluso: el duelo crónico significaría quedarse en la fase de añoranza y búsqueda y la ausencia de aflicción en la fase de embotamiento (Bowlby, 1980).La idea del duelo, como un proceso de etapas relativamente universales, también la encontramos en Kübler-Ross (1969). En su conocido libro On Death and Dying, menciona la negación, rabia, negociación, depresión y aceptación. Estas etapas ayudan a comprender el proceso por el que pasa el enfermo terminal al vislumbrar su propia muerte o, mejor dicho, la pérdida de la propia vida. Este es el objetivo para el que fueron originalmente propuestas por la autora. Sin embargo, también se han usado para describir el proceso que ocurre en el deudo, no siempre teniendo en cuenta la diferencia entre los dos procesos.Worden (1982) y Rando (1984) conciben el duelo como un proceso más activo, se cambia la idea de pasar por fases o etapas a la de realizar “tareas”, para que haya un trabajo de duelo efectivo. Las tareas de Worden son: Aceptar la realidad de la pérdida; Experimentar el dolor de la pérdida; Adaptarse a su medio, en el que ahora falta el ser querido, y Retirar la energía emocional desde la persona que falta, reinvirtiéndola en otras relaciones. Rando (1983) además enfatiza que se debe tomar en cuenta la idiosincrasia de cada duelo, la que estaría determinada por una combinación única de factores psicológicos, sociales y fisiológicos, como los que mencionamos más adelante como condicionantes del duelo. Como vemos, para estos dos autores el trabajo de duelo es más activo y particular.
Recientemente ha surgido un nuevo modelo teórico del duelo, que puede verse como una alternativa o como producto de la evolución de la corriente teórica clásica, que hemos expuesto. Niemeyer (2000) realiza un análisis del proceso del duelo desde una perspectiva constructivita. Este autor define duelo como una reconstrucción de significados y destaca lo particular y lo activo en el proceso de duelo, a diferencia de lo universal y pasivo de los autores más tradicionales. La elaboración del duelo está determinada no solo por las emociones, sino también por el contexto relacional y los significados únicos del doliente, los que tienen que ser reconstruidos después de la pérdida. La cultura y las creencias espirituales son determinantes relevantes del significado particular de la pérdida para cada persona. El modelo de Niemeyer permite integrar aportes que se han realizado recientemente, desde la antropología y la sociología, al estudio del duelo (Parkes et al., 1997; Klass, 1999; Kellerhear, 2002).En términos del trabajo de duelo, este nuevo enfoque plantea, al igual que la postura más tradicional, que se necesita reconocer la realidad de la pérdida y abrirse al dolor. La diferencia se presenta principalmente en lo que se ha llamado fase de reorganización o restablecimiento, cuyo objetivo está determinado en forma importante por la concepción de lo que es un duelo elaborado. La propuesta de Niemeyer fundamentalmente permite una mayor amplitud en los procesos que llevan la elaboración.
Esta amplitud significa, por una parte, que no necesariamente el deudo debe “dejar ir” o renunciar a la relación con la persona desaparecida. Se ha descrito que las experiencias de contacto o alucinatorias con seres queridos son comunes y normales durante el duelo. La mayoría de los deudos, por ejemplo, sigue sintiendo la presencia de la persona fallecida y manifiestan que esto les proporciona consuelo y les anima a seguir con su propia vida (Datson y Marwit, 1997; Klass, 1997). En el trabajo de Datson y Marwit, un 30% de los deudos tiene una sensación asociada a esta presencia, como por ejemplo la sensación de que la persona está sentada a los pies de la cama. Alrededor de un 20% dice haber visto u oído a su ser querido. Estas evidencias son incorporadas por Niemeyer, quien postula que la muerte transforma las relaciones con la persona querida, en lugar de ponerles fin. Esto implicaría que no es necesario distanciarse de los recuerdos del ser querido, sino “convertir una relación basada en la presencia física en otra basada en la conexión simbólica”... “Conservando esta relación que fue fundamental para nosotros en el pasado, podemos dar continuidad a una historia vital interrumpida por la pérdida, emprendiendo el duro trabajo de inventar un futuro lleno de sentido” (Niemeyer, 2000, pág. 75 y 76).Por otra parte, se postula una reconstrucción de significados que permite contemplar las creencias particulares, teniendo como telón de fondo la cultura a la que uno pertenece, sin connotaciones a priori de anormalidad.
Por último, la amplitud en la elaboración del duelo permite incluir el crecimiento. El mundo de la persona queda transformado por la pérdida. La reconstrucción de un nuevo mundo de significados que tenga sentido no necesariamente lleva a la “normalidad” previa a la pérdida, sino que da la oportunidad de llegar a un estado de mayor desarrollo personal.
Condicionantes del duelo
Cada duelo es condicionado por la interacción única de múltiples factores (Worden, 1983; Niemeyer, 2000), cada uno de los cuales va a pesar de manera diferente en cada caso particular.
El deudo trabaja su duelo principalmente en base a los factores psicológicos.
Aunque también es importante prestar atención a los factores fisiológicos, de forma de mejorar las fortalezas del deudo tanto desde una perspectiva biológica como psicológica. Por ejemplo, es fácil pensar cómo puede complicarse el proceso de duelo en una persona que tiene un problema de adicción o tiene comprometida su propia salud física.
Sin embargo, queremos destacar la importancia de algunos de estos, como percibir que la muerte del ser querido pudo haberse prevenido. Dado que la culpa es una de las reacciones normales y esperadas –y encontrada casi universalmente el hecho de sentir que la muerte pudo haberse prevenido aumenta estos sentimientos hasta lo indecible. Esto redunda en una mayor angustia, una etapa de confrontación más difícil, y por lo tanto un duelo más complejo. Un ejemplo de esto es la muerte en un accidente, los que casi siempre se perciben como prevenibles. El caso extremo es cuando un padre pierde a un hijo en un accidente.
El rol del padre como cuidador del hijo contribuye a que este duelo sea el más complicado de desarrollar.Las pérdidas secundarias son otro factor condicionante relevante. Estas se definen como aquellas pérdidas derivadas de la muerte del ser querido. Por ejemplo, al perder a un cónyuge se puede perder a la vez tanto un compañero, la posición económica y la vida sexual. Al perder a un hijo se puede perder a un amigo y a un socio. Estas pérdidas deben ser identificadas para poder ser enfrentadas y superadas con éxito.
Las creencias y valores del deudo son fácilmente reconocibles como un asunto gravitante en la determinación del proceso del duelo, así como también el apoyo social, tanto en términos psicológicos como instrumentales. Estos aspectos destacan no solo en los ritos funerarios, sino que en todas las fases del duelo.
Rol del profesional de enfermería en el duelo
En esta etapa de preparación de la muerte la enfermera debe velar por la tranquilidad y seguridad del paciente y cooperar con sus familiares y otros para atender sus deseos, ya que la atención de enfermería debe mantenerse hasta el deceso del paciente. Siempre respetando los valores culturales del individuo.
También proporcionará a la familia la ayuda necesaria para que puedan afrontar la muerte, cuando ésta ya no pueda evitarse.
La enfermera es la encargada de los cuidados paliativos ante pacientes que fallecerán por la tanto su cercanía y confianza con el paciente y familia es necesaria para ayudar a afrontar y esperar este proceso, ya que la relación enfermera paciente se basa en una mutua confianza y con esto se resguarda el prestigio y bienestar de su familia. Para conseguir esto la enfermera debe reconocer el derecho que tiene el individuo sano o enfermo, para decidir aceptar, rechazar o poner termino a la atención en salud, dejando de lado sus actitudes personales, ya que la calidad de atención de ella no debe ser limitada por prejuicios o sus propias creencias. En nuestro caso en un paciente testigo de Jehová que no quiere recibir una transfusión de sangre.
En este aspecto la enfermera debe velar también por el acceso de los seres queridos tanto familiares y amigos como de seguidores en la fe, y que estos puedan estar en los últimos momentos de vida junto con el paciente, recibiendo la ayuda espiritual, emocional y el apoyo físico que es necesario en un momento como es la transición de la vida a la muerte.
LA EUTANASIA COMO FIN DE LA VIDA
La eutanasia para algunas personas en estado de salud terminal o con alguna patología sin mejoría de carácter invalidante y con absoluta dependencia puede ser la solución de alivio del dolor y dejar de sufrir.
La eutanasia puede ser asistida o pasiva, a nuestro juicio cualquiera de estas es considerado como un dilema ético y como tal un problema de enfermería, en donde se pueden realizar intervenciones tanto hacia la familia como al paciente.
La motivación de desarrollar un tema de estas características se debe a que es un dilema ético, ligado a la enfermería y a los cuidados de pacientes sin evolución positiva ni signos de mejoría durante años. También un motivo a desarrollar este tema es que en nuestro país no es legal la eutanasia activa y la comunidad no tiene información necesaria para tomar una postura hacia este complejo tema ético-legal.
La eutanasia puede ser considerada como un asesinato o aliviar el sufrimiento y dolor a un individuo sin cura aparente.
Pero la visión y opinión de esto, va depender directamente de una serie de variables que van a influir en la familia y el paciente a la toma de una decisión. Estas variables pueden ser tales como la religión, ya que si es una familia católica la que se enfrenta a una situación de optar o no por la eutanasia, lo más probable es que crea en Dios y en un milagro, determinando que solo Dios es quien puede quitar una vida, pero esta misma situación en una familia que no sea religiosa lo mas probable que acepte a la eutanasia. Por lo tanto ya se sabe que la primera variable importante es la religión. Sin embargo siempre es determinante la decisión del paciente que dejo u la manifestó previamente de caer en estado vegetal (por ejemplo), aunque no siempre es valorada esta decisión por la familia tomando una determinación arbitraria.
Un factor importante es la sociedad y la evolución de esta en estos temas, ya que en países como Holanda, este tema fue discutido en su parlamento y se legislo al respecto, pero en países como el nuestro este tema no forma parte de la agenda legislativa, pero en el fondo lo que se quiere decir que si una sociedad pone el tema en le tapete mediante los medios de comunicación y otras vías el país en si incluyendo las autoridades quienes consideraran el tema como relevante para la sociedad.
Desde nuestro punto de vista para que se desarrolle la eutanasia debe estar legislado en el país que se desarrolle esta técnica, pero mucho más que eso se debe, vale decir, tiene que haber una autorización del paciente previo a caer en la patología y dejar firmado que conciente que se le practique la eutanasia si cae en determinadas condiciones de salud.
El profesional de enfermería en este tema tiene una función crucial de educar a la comunidad de acerca de que es la eutanasia y como se debe seguir, aunque en nuestro país esto no tiene mucho sentido ya que una practica ilegal. Pero mas allá de estas discusiones que se tornan entre diversas instituciones de la sociedad lo relevante es el sufrimiento del paciente ya que es el quien esta padeciendo el dolor, dependencia absoluta del resto y sobre todo deterioro del estado de animo, por lo tanto cobra vital importancia determinar la opinión del paciente, previa educación del procedimiento y pronostico medico de seguir viviendo en esas condiciones de salud. Para esto es necesario que el paciente tome su propia decisión esta la puede tomar una vez que esta cursando la patología o previamente.
La eutanasia según el punto de vista que se ve, puede calificarse como el alivio a un largo sufrimiento o un asesinato, es por esto que es relevante que el enjuiciamiento publico y moral que recibe quien asiste esta práctica, ya que es este individuo quien recibe la condena penal. La persona que asiste esta técnica puede ser cualquier persona vinculada al paciente incluyendo el equipo de salud, incluyendo el profesional de enfermería es por esto que en la universidades se deben educar estos temas para así crearles y/o guiarles ciertas actitudes éticas hacia los pacientes y así evitar eventuales juicios y condenas.
Una variable determínate en la toma de estas decisiones tanto por la familia como por el paciente es la religión ya que si son creyentes en Dios creerán en los milagros y que de una u otra forma puede salvarse el paciente aunque por el equipo medico sea imposible la recuperación del paciente. Pero en el caso del paciente a nuestro juicio por muy católico o creyente que sea, debe ser tan grande el dolor, dependencia y angustia por estar postrado y conectado a maquinas que desean la muerte como única vía de alivio a ese sufrimiento biológico, psicológico y espiritual. Es por esta razón es que la familia debe practicar la empatia, colocándose en el lugar del paciente que en este caso es el familiar afectado y evaluar la posibilidad de una eutanasia como única vía efectiva de aliviar el sufrimiento de este individuo y pensar que no es valido tener a una persona sufriendo, sintiendo dolor, conectado a maquinas y postrados por el solo hecho de estar con el en la tierra.